アメリカの助産

7月から最近まで、助産師学生向けテキスト改訂版のために「アメリカの周産期医療」についての小さな項を書いていました。アメリカの周産期ケアのシステムについて、留学中も体系的に学んだわけではなかったので、最新情報を色々調べて勉強になりました。

例えば助産師の制度については、現代の日本の助産システムは、敗戦後にGHQが改革をして以来、アメリカの影響を強く受けているのですが、その時期はちょうどアメリカで助産師の状況が最悪だったことはよく知られています。でもそんな中でも、現在主流の助産師制度につながる草分けが始まっていたり、もっと面白いことに、その結果、現在主流の助産師制度（認定看護助産師・CNM）だけでなく、それと競合するような助産師制度（認定専門助産師・CPM）も発達し、現在もお互いに刺激になり発達を続けていること、さらに無資格助産師も違法ではない州もあることなど、多様性や法律化がもたらすものについて、日本と比べて色々考える機会になりました。

また、「ママの声」では日本人女性とアメリカ人女性の周産期の体験を、個人レベルで比較していますが、今回は社会レベルの日米比較の知識を更新する良い機会になりました。

大事な赤ちゃんの健康のため、と言われれば、「念のため」に検査も処置もいろいろしてほしくなるのは母親の当然の心理かもしれません。日本の「ママの声」調査でも、「ぜひしてほしい」「なるべくしてほしい」を合わせると47.1％、「どちらでもない」が34％で、「なるべくしてほしくない」は17％、「絶対にしてほしくない」は1.9％でした。＜リンク＞

でもアメリカ産婦人科学会やアメリカ助産師協会の最近の調査でも、「念のため」と勧める動機が、（ママと赤ちゃんのためというよりも）、「医療者が何かあって訴えられないために『念のため』」であることも多いのです。これはdefensive medicine（防衛的医療）といわれる問題で、訴訟の多いアメリカで問題になっています。
（日本でも、医療従事者が「訴えられたらどうしよう」という恐れをまったくもたずに働くのって簡単ではないのではと思います。）

エビデンスに基づく医療を推進するCochrane Library（コクランライブラリー）を設立したイギリスのArchie Cochrane氏が「産科学は最も科学的でない分野」と言ったことは有名です。周産期の医療介入の多くは、エビデンスに基づいておこなっているというよりも、ritual（儀式的）やhabitual（習慣的）におこなっているものも多く、必ず良い結果がもたらされるわけではありません。

また、検査や処置、投薬をすればするほどお金が儲かり、自然の力を信じて何もしないほどビジネスにならない、という現代医療の傾向があります。

その結果、「介入すればするほど、結果は悪くなる（doing more, accomplishing less）」という周産期パラドックスを抱えているアメリカの例から学ぶことはたくさんあると思います。産科における「念のため」の医療介入（検査、処置、投薬など）のあり方について考えさせられます。

日本とアメリカを比べると、日本は全体的に、過剰な医療介入も少なく、医療費も少なめで、新生児・妊産婦の死亡率もずっと少ない、という、「介入しなければしないほど、結果が良くなるdoing less, accomplishing more」という良いパラドックスをなぜか達成してきました。不景気とはいえ世界的に見れば全体的に裕福で、設備・技術も異常に整っている日本なので、過剰な医療に傾くのはごくたやすいのに、不思議なことです。
これは社会の人々（専門職も含めて）が「できれば自然が一番」という価値観（神道？）をもっていることも一因なのかなと思います。お産の苦しみの中にポジティブな意味を見いだそうとする価値観（仏教？）もあるかもしれません。
一方、万が一のミスも許せない完璧主義、「皆がやることは大丈夫」という集団心理など、日本の文化は独特の危うさも抱えていると思います。

会陰切開

会陰切開についての簡単な分析を追加しました。（リンク）

陣痛の強さが十分でなく、赤ちゃんを急いで出さなくてはいけない場合や、産婦さんの会陰部の伸展に比べて赤ちゃんの頭が大きすぎる場合に、会陰切開がおこなわれます。

どんな女性に、会陰切開や縫合がされるかについて、
・経産婦さんほど切開・裂傷が少なくなる傾向がある
・しかし年齢が高くなるほど会陰切開は多くなる
・自然な陣痛が十分でなく急いで赤ちゃんを出す医療介入が多くなるに従い会陰切開も多くなる
という傾向がありそうです。

産後の症状との関連は、切開＞自然な裂傷（縫合）＞縫合なし（裂傷なしかごく軽度）の順に
・産後の痛みが強くなる
・気持ちがしずむ
・産後のセックスの満足度が低くなる
などの可能性があるかもしれません。しかし、結論を出すには、初産婦・経産婦の差などを考慮して詳しく分析する必要があります。例えば、会陰切開・縫合の有無に関係なく、初産婦にこれらの傾向がある可能性もあります。


経膣分娩で赤ちゃんが生まれるときに膣が伸びてゆるくなるせいで産後のセックスに悪影響があるかも、という不安を聞いたことがあるでしょうか？
会陰切開や、余分な縫合がされる理由になることもあり、「husband stitch（夫のための縫合）」と言われるものです。でも、女性にとっては、会陰切開や縫合によって、産後のセックスの満足度が少なくとも決して増してはいないみたい。

分娩様式（経膣分娩vs.予定帝王切開vs.緊急帝王切開）

お産が、経膣分娩（普通分娩と、吸引分娩・かんし分娩も含む）だったか、経膣分娩を試みて何らかの理由で緊急帝王切開でお産をしたか、前回帝王切開だったから、または逆子などの理由で予定帝王切開だったか、は、どんな要因が関連するのかを少し分析してみました。＜リンク＞

私が特に気になっているのは、予定帝王切開の時期（赤ちゃんにとっての在胎週数）です。37週を超えれば、早産ではなく正期産と言われるのですが、今回の調査でも、予定帝王切開の多くが37週でおこなわれていました。赤ちゃんは最後の数週間でぐんぐん大きくなるので、37週で生まれる赤ちゃんは出生時の体重が平均200gくらい小さくなります。その結果、より未熟だったり、体重を気にして人工乳を足す率も増えます。

アメリカやカナダでは近年、予定日近くの最後の週までお腹の中で赤ちゃんは必要な神経学的な発達を続けているようだ、39週になるまでは待つべきで、そうでなければ保険会社も支払わないぞ、というほど方針が変化してきているようです。

しかし遅らせるリスクとしては、39週などまで待ったがために、破水や自然陣痛が38週などで起こることもたまにあります。逆子の経膣分娩やVBAC（前回帝王切開だった場合に経膣分娩を試みること）をしない方針の産院では、緊急帝王切開（あるいはそのための母体搬送）をしなければいけないリスクやコストを考えると、やっぱり正期産になる37週になったらできるだけ早めに予定帝王切開で妊娠を終わらせる方が安全、という考え方もあります。

小規模な産院が活躍している日本では、必要な時には30分以内などすぐに帝王切開をできるような施設が整っていないことが多いので、欧米のように赤ちゃん優先で39週まで待ったりできないのもシステムの問題で仕方ないのかも、と産科医の友人の意見を聞いて、なるほどそうかもと思いました。
産む女性は、どうしてほしいのでしょう・・・。

3年前に帰国して以来、産科病棟で、産科医、助産師、小児科医、NICUナースなど、いろんな職種の方たちが、それぞれ与えられた条件や組織の中で、お母さんたちと赤ちゃんたちの健康のために一生懸命働いていらっしゃる姿を目の当たりにしてきました。特定の見方で「正しい」「間違っている」とジャッジするのではない方法で、産科ケアの現状をより深く理解するために、「どんな周産期ケアを目指したいか？」「理想のケアをかなえられない理由は何だろう？」などの問いについて、今年度からListening to Providers（産科ケア提供者の声を聞く）という研究を始める予定です。うまくいくといいです・・・。


今回の調査Listening to Mothersの方は、先日、アイルランドのsocial policy分野の研究者の方から、アイルランド版を実施しようと思っている、とお問い合わせをいただきました。アイルランドは日本と同じく先進国の島国ですが、移民の影響もありベビーブームだそうです。いろんな国との国際比較が興味深いのでぜひ実現しますように。

産後1週間の時点で母乳育児が確立する女性の特徴

産後1週間の時点で、母乳だけで赤ちゃんに授乳する女性の特徴について、今回のデータを使って少し分析してみました。リンク

•　経産婦•　若い•　妊娠中から母乳育児の意図あり •　自然な分娩 •　児の体重＞3000g以上 •　産後1時間以内に母乳育児を開始 •　母児同室で頻回直母 •　スタッフが母乳育児支援に熱心

これらの中には、相互関連する要因もありそうですが、独立した影響をもつものも多そうです。例えば、経産婦さんは当然年齢も高いことが多く、また、産科スタッフは「前のお子さんの経験が豊富だからきっとわかっていらっしゃるし」と、比較的ケアが少なくなる傾向があると思います。それでも経産婦は初産婦よりも母乳育児が確立しやすいみたい、など。経産婦さんはお産が軽かったり赤ちゃんの体重が大きくなることが多いので、そのことが産後の母児の体力・体調に影響しているのかな。いずれにしてもスタッフによるケアは大事そう、など。有意差を出して一般化・理論化するにはさらに統計分析や研究が必要な興味深いテーマです。

お産中に心をこめたケアを受ける意味

データを眺めている段階ですが、お産中（経膣分娩も帝王切開も含みます）の非医療的サポートが及ぼす影響について少し探っています。具体的には、お産の進行や専門用語などもわかりやすく説明してもらえたか、励ましてもらえたか、褒められたか、心細くないようにそばにいてもらえたか、身の回りのお世話をしてもらえたか、気持ちをわかってもらえたか、いつも味方でいてもらえたか、という8項目です。すると・・・そのようなケアが十分でなかった、と回答した女性の場合は、産後約1～2か月の時点で、

1) お産のことを思い出すとつらい気持ちになってしまうことが多い（お産のPTSD）＜リンク＞
2）産後うつの症状を呈することが多い＜リンク＞
3）受けた産科医療に対する満足度が低くなる＜リンク＞

という傾向があるようです。非医療的サポートはお金にならない部分で誰にでもできることですが、こんな長期的な効果があるということ、専門家だけでなくこれから産む女性と周囲の方たちへも強調したいです。

お産が思うように進まなかったり、思うような環境でなかった場合でも、人生のどこで恵まれるか、どこで頑張るかは人それぞれだから、取り返しがつかないことではないはずです。でも、お産は自然の摂理によって命がけのリスク（天災）があるのは受け入れるとしても、人災は最小限になるといいです。

ドゥーラ協会

3月5日に一般社団法人ドゥーラ協会が立ち上がって、先日は事業説明会に出席しました。
出産後、産院を退院してから特に1か月健診までの時期がものすごく大変だということ、今回の調査からもたくさん伝わってきました。
そんな産後1か月過ぎのママたちに研究参加をしていただけたご恩は忘れません。
ご縁があってドゥーラ協会をお手伝いすることになりました。本研究の産後編の調査結果を役立てることができそうです。

ドゥーラ協会のウェブサイト
http://www.doulajapan.com/

妊娠～産後早期編＋産後後期～就労編

妊娠・出産・産後早期編と産後後期・育児・就労編の両方に共通する質問項目がいくつかあります。その項目について、分析を追加しました。サンプルサイズも、妊娠・出産・産後早期編と産後後期・育児・就労編の両方に参加してくださった方のダブった分を除いて計331名になります。
https://sites.google.com/site/mamanokoe/preliminaryreports/demographicc

研究者・専門家は、自分の分野に熱心なあまりか（？）、研究結果（エビデンス）を提示する際に自分の主観的な好みや主張に合ったものを選びがちだったり、説得するためにエビデンスの提示の仕方を自分の主張にとって都合が良いように操作する傾向がある、と読んだことがあります。的を得ているし、重大な問題です。
なので、私の主観的なバイアスによってせっかくのデータをゆがめないようにと、これまでこのサイトでは、データをまとめたものをできるだけたんたんと載せてきました。でもそうすると、こんなふうに膨大な量のグラフだけあっても、何が言いたいか読み取りにくそう、ということも気になっていました。今後は、各図表が何を言っているかの説明を少しずつ追加していく予定です。できるだけ中立、かつ意味のある情報を、って難しい課題ですが☆
もちろん、「こんな分析もしてほしい」というリクエストもいただければお応えしていきます。

ウェブサイトとブログ1周年

このブログとママの声のウェブサイトを立ち上げて、昨日で1年が経ちました。
今年は分析をカタチにしていきます。宣言！

アメリカの朗報

先日の記事で、DOULA!（ドゥーラと読みます）というドキュメンタリー映画の日本語版にかかわる、ということを書きましたが、2006年にアメリカのA Doula Storyというドキュメンタリー映画の日本語版を制作しました。「ドゥーラ」とは「他の女性を支援する女性」という意味のギリシャ語で、A Doula Storyは、アメリカの貧困区で若いママと赤ちゃんたちを支援する女性の活動を描いたものです。社会状況や文化は異なっても、私の中でずっとバイブルになっている大事な映画です。

A Doula Storyで描かれているドゥーラモデルを開発し、現在全米16州44か所で普及している非営利組織(HealthConnect Once)では、貧しい母親らの支援のための助成金を募ることが大事な役割です。本当にケアを必要としている女性らは貧しくて、役立つ支援情報へのアクセスも少なく、助けを求めることもできないし、必要な支援を受けるために自分でお金を払うこともできないことが多いのです。妊娠・出産はとてもプライベートなことでもあるので、自分と似た境遇や体験をシェアする支援者にしか本当は心を開けないママもたくさんいます。

2008年以来、HealthConnect Oneのドゥーラ事業は国家予算でも助成されてきましたが、長引く不況で国の財源も厳しく、危機感もいっぱいでした。そんな中、最近、ケロッグ財団から今後3年間、300万ドル（2～2.5億円!?）の助成を得たそうです☆　素晴らしいニュースです。本当に嬉しくて。。。

HealthConnect Oneが今回大きな支援を得られたのは、きっと、これまでのドゥーラ事業の評価にとても力を入れてきたことがあると思います。具体的には、ドゥーラ事業の結果を信頼できるデータとして得るために、この数年すごく考えて、皆で努力をしてきたことが大きいと思います。ケロッグ財団も、大事なお金を誠実に使って良い成果を出して見せてくれるところに助成したいはずですから。

とても嬉しい、素晴らしいニュース！

日本では、東京都助産師会が、今年の4月から産後ドゥーラ事業を始めるそうです。こちらの新事業もとても楽しみです。

日米比較の概要ひとまず完了

妊娠・出産編と産後・育児編の両方に日米比較を入れて、先日のかわいいイラストも入れて、見た目も整えました。調査の概要がようやく終わって、本格的な分析やまとめはようやくこれからです☆　このままとりかかりたいところですが、今月中は、他にやることが色々あって無理そう。3月までこちらはお休みします。でも空いた時間にできるだけ関連する論文を読んだりして、分析のアイディアをまとめていきます。

日本データの質問項目によっては、サンプル数がとても少ない項目があるので要注意です。もし、「こんな面白い質問項目を、もっと大きなサンプルで調査したら面白いだろうなあ」と思っていただれば幸いです。

日米比較といっても、社会状況が異なる、女性の体験が異なる、体験の感じ方が異なる、質問へ回答する時の表現方法が異なる、とたくさん壁があるんだよなと思いつつ・・・でもそのあたりを柔軟に乗り越えながら、国際比較によって日本の特徴をみつける貴重な面白さがあります。

今月おこなうことの一つに、イギリスのドキュメンタリー映画"DOULA!"の日本語訳があります。先日ご縁があって日本語訳をさせていただけることになりました。イギリスの女性の妊娠・出産・産後ってどんな感じなんだろう？？苦手な英語と格闘しながらも、理解が深まるのがとても楽しみです。
今回、日本語の他にも、英語・フランス語・ドイツ語を初め、スペイン語、クロアチア語、ポーランド語、ブルガリア語、ヘブライ語、アラビア語、ポルトガル語にも訳されて、多言語の字幕をつけるそうで、すっごーい。お産は世界共通のことなんだなと実感します。DVDは今夏にはできあがる予定です。